ЗАЯВЛЕНИЕ
на добровольное страхование гражданской ответственности владельцев жилых помещений
Страхователь_________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата, место рождения: ___________Паспорт: серия __________ номер _____________Дата выдачи__________
Выдан: ________________________________________________________________________________________
Место жительства, регистрация:___________________________________________________________________
Гражданство: _____________________________ ИНН ______________________________________
Застрахованные: Страхователь и иные лица, проживающие в жилом помещении на законном основании.
Прошу заключить Договор Добровольного страхования гражданской ответственности владельцев жилых помещений на условиях, предусмотренных Правилами № 51/2 добровольного страхования гражданской ответственности владельцев жилых помещений (в редакции от 28. 09. 07г.)
Страховые риски: события, которые могут произойти в ходе владения, пользования, распоряжения Страхователем (Застрахованным) жилым помещением в течение срока действия Договора страхования, а именно следующие события:
- причинение вреда жизни и/или здоровью третьих лиц;
- причинение вреда в виде утраты или повреждения имущества третьих лиц;
- причинение вреда жизни и/или здоровью третьих лиц, и/или вреда в виде утраты или повреждения имущества третьих лиц.
Информация о жилом помещении (адрес места нахождения):
___________________________________________________________________
Страховая сумма: ________________ руб.
Срок страхования:________________ месяцев
Условия, влияющие на степень риска |
Да/Нет |
Среди членов семьи Страхователя, лиц проживающих в данном жилом помещении, работающих у Страхователя находится недееспособное лицо или лицо признанное ограниченно дееспособным |
|
Со времени последнего капитального ремонта прошло более 20 лет |
|
Число лиц проживающих в данном жилом помещении более 5 |
|
Дом, где находится жилое помещение, имеет деревянные перекрытия |
|
Жилое помещение сдаются внаем |
|
В жилом помещении ведутся ремонтные работы |
|
Другая существенная информация, влияющая на оценку степени риска:
_____________________________________________________________________________________
Условия страхования, изложенные в Правилах 51/2 добровольного страхования гражданской ответственности владельцев жилых помещений (в редакции от 28. 09. 07г.) мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.
В соответствии с п.1 ст.944 ГК РФ Заявитель обязан раскрыть все существенные факты, которые могут повлиять на оценку Страховщиком степени вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска).
Заявитель знает о том, что если он предоставит Страховщику заведомо ложную информацию, Страховщик имеет право в соответствии с п.3 ст.944 ГК РФ потребовать признания договора страхования недействительным и применения последствий, предусмотренных п.2 ст.179 ГК РФ.
Полученные Страховщиком сведения используются в соответствие с нормами Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» исключительно для заключения и исполнения соответствующего Договора страхования.
Я, (_______________________________Ф.И.О.) согласен на обработку Страховщиком вышеперечисленных моих персональных данных на срок заключения и исполнения Договора страхования.
Заявитель (ФИО): __________________/________________
Дата заполнения: « ____ » ___________20__ г.